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蓝鲸新闻1月13日讯（记者石雨 实习生杨硕）新年伊始，随着各人身保险公司2025年度理赔报告的密集发布，过去一年保险业的理赔图绘徐徐展开。
蓝鲸新闻记者梳理看来，报告背后透露着“双向加速”的行业现状：一方面，获赔率居于高位，面向客户的“直付快车道”正加速铺就，理赔服务体验正在迈向“无感化”；另一方面，支撑理赔提速的“数智化引擎”持续轰鸣，驱动理赔效率进入以秒衡量的新阶段。
不过，在理赔效率与用户体验快速提升的另一面，报告也揭示出一个严峻的现实：根据最新勾勒的人身风险图谱，重大疾病不仅呈现出年轻化的趋势，且普遍保额不足，已成为当前健康保障体系中的突出脆弱环节。
理赔服务驶入“直付快车道”
从各险企已披露的2025年理赔数据来看，行业理赔件数与理赔总额同步增长，获赔率持续保持高位水平——多数险企获赔率稳定在99%以上，部分专注细分领域的中小险企获赔率也达到98%以上，多家机构的小额理赔获赔率超99.9%。
头部险企理赔件数、理赔金额持续攀高。中国人寿理赔总件数超过6224万件，同比增长7%，理赔总金额超过1004亿元，同比增长10%；平安人寿全年累计赔付495.8万件，总赔付金额达415.1亿元；新华保险累计处理理赔案件501万件，赔付总金额147亿元，日均赔付额高达4029万元。
中小险企理赔金额攀升提速，如中邮人寿，2025年服务客户次数同比增长370%，赔付金额32亿元同比增超90%；中宏人寿，2025年理赔金额7.7亿元，同比增长19.3%。
理赔金额与件数的持续提升的主要原因，一方面因保险投保渗透率提升、保障型产品覆盖面扩大带来的赔付基数扩大；另一方面，则是理赔服务优化下，推动保险需求的释放，间接促成的理赔规模增长。
聚焦在服务优化，核心体现之一，是“一站式结算”模式下“直付”、“快赔”服务的扩容与普及。
从2025年理赔报告内容来看，随着国家医保数据与商业健康险间壁垒打通，越来越多商保患者享受到“快赔”、“直付”服务。数据显示，中国人寿2025年理赔直付服务人次达817万，直赔金额超43亿元；新华保险直付理赔合作医院扩展至192家，覆盖24家分公司，实现“出院即赔”，最快案件10秒内即可完成赔付到账。
同时，越来越多中小险企加速布局，富德生命人寿快赔、直赔医院覆盖范围分别涉及23家分公司、17家分公司，直赔服务对接医院新增至37家；东方嘉富人寿依托于医保“双平台一通道”，打造“主动超快赔”模式，2025年该模式案件使用比率超过70%，平均理赔时效4.03秒。
“直付服务确实能显著改善患者体验，但实现全面推广仍面临诸多挑战”，一家保险机构的相关负责人向记者指出，“不同医院的医院管理信息系统存在差异，财务系统、服务接口等标准不一。在此基础上，保险公司等金融机构在对接医院、获取数据时，需应对各院不同的要求、流程与时效。”
此外，保险机构角度也有“阻力”，“保司会担心接入直付后产生过度医疗和欺诈风险”，前述人士提出，“不过推动‘无感理赔’这一趋势不会改变。”
数智化驱动“秒级理赔”竞赛
回顾近年理赔服务的关键词，“快”字始终位居榜首，险企持续“卷”速度，理赔时效从按“分”提速上升至按“秒”级。同方全球人寿小额秒速赔付，2025年平均理赔时效15s，最快6s赔款到账；招商信诺人寿非直付案件最快赔付时间12s。
在这场理赔时效竞赛背后，数智化应用正发挥关键作用。2025年的理赔年报中，“智能”、“自动”、“AI”不再是点缀性的技术词汇，而是成为衡量理赔运营现代化水平的核心指标。科技应用从单点工具式辅助，演进为贯穿报案、审核、核赔、调查乃至反欺诈的全流程深度赋能。
在理赔入口，智能语音机器人与自然语言处理技术能够7×24小时接报案，准确理解并结构化录入案情，甚至引导客户完成现场取证；在案件处理中端，计算机视觉技术等对医疗票据、身份证明、事故照片的识别与信息提取准确率已接近人类水平，极大解放了人工录入的劳动力。
在核赔决策环节，基于智能审核模型等，险企实现海量条款精准比对、医疗知识库与历史相似案件校准等，对标准化、高频率的医疗险、小额意外险案件实现“秒级”自动结案。
如招商信诺人寿的“诺e赔”，AI理赔方面，采用OCR及大数据模型等科技手段，推进从理赔受理到结案直付全流程智能化结案；泰康在线在审核端应用OCR+NLP+规则引擎，90%的小额门诊医疗理赔无人工干预；合众人寿在2025年理赔报告中表示正式迈入理赔3.0时代，通过AI交互问答实时理解需求、解析信息，并通过OCR自动识别、分类归集信息，理赔效率提升40%。
多家险企报告显示，其简单案件的自动化理赔率已突破95%，整体理赔平均结案时效以小时甚至分钟计。“AI智能已成为理赔提效的核心引擎”，一家中型保险机构理赔相关负责人向记者表示，“随着医疗、行为、风险等数据资产的持续汇入与学习，不断升级其‘动力系统’，所创造的降本增效价值将迎来倍增。”
解码风险图谱
随着2025年度理赔报告的披露，最新的人身风险图谱也已浮现。
梳理各机构报告来看，医疗险依然是赔付件数最多的险种，重疾险则依旧占据多数机构赔付金额最高险种的首位。以泰康人寿为例，2025年，其赔付件数中，医疗险占比高达93%，重疾险5%，寿险2%，赔付金额来看，重疾险则占到50%，医疗险与寿险分别占比30%、20%。
分性别来看，女性重疾理赔占比高达六成，恶性肿瘤为医疗赔付的首要原因，因生理特征，乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌为高发特有癌症，其发病风险随年龄增长累计，50岁左右达到峰值。男性重疾出险概率略低于女性，除恶性肿瘤外，心血管疾病相对高发。
不同年龄段出险情况也有所差异，中年群体（31-50）岁出现概率较高，值得一提的是，多家险企不约而同的提及重疾年轻化问题，长城人寿的报告指出，近五年重疾理赔平均年龄已从47.33岁下降至44.72岁，年轻群体的重疾保障需求亟待重视。
与高发的重疾风险形成鲜明对比的是，当前消费者的重疾保障水平存在显著不足。根据精算师协会《国民防范重大疾病健康教育读本》数据，癌症的医疗费用平均达到22-80万元。
而从赔付情况来看，有理赔报告提及，2025年理赔数据中，80%的重疾赔付不足10万元，35岁以上人群件均赔付不足8万元。多数消费者的重疾保额与实际治疗、康复需求仍有较大差距。
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